刘光生医生的科普号

许多痔瘘病人，在门诊看完病，大夫告知需要手术治疗，常常提出不住院行不行，的确有的病人可从门诊手术，而有的病人则不适合在门诊手术。门诊手术的最大好处就是费用低，其次是在家住方便舒适。门诊手术与住院手术费用比较:住院手术费用明细 门诊手术费用明细清洁灌肠 40元 可用也可不用术前用药 3.0元 一般不用骶管麻醉 400元 只能用局麻30元术中麻醉药与止痛药物美兰 12元 相同利多卡因 4元 相同布比卡因 2元 无肾上腺素 2元 相同生理盐水 2元 相同盐酸吗啡 3元 无生命体征监测 30元、h 无手术包 30元 相同高频电刀 180元 无可吸收线 18元 相同纱布 3元 相同手套 5元 相同注射器 5元 相同手术费 320~820元 相同中药熏洗 30元、次*10次=300元 无换药费 300元 无中药费 50元 无检验费血常规 15元 相同血凝 60元 相同乙肝五项 50元 无血源 185元 无心电图 30元 相同住院费 18*7=126元 无吊瓶 15~150*7=105~1500元 无治疗费 300元 无 费用总计 2093~4038 486~1006= 1668 +（药品105~1500）+（手术费320~820） 从上面对比可以看出门诊手术比住院费用低得多，但是根据我们的临床门诊手术只适合单发的血栓性外痔，单发的外痔皮赘，短的低位肛瘘，而对于复杂的肛瘘，混合痔，肛裂则不适合。我们的收费是省卫生厅财政厅统一定价，不存在乱收费问题，省了钱是以减少服务为代价的，这样就降低了手术安全性和完美彻底性。我来详细分析：1清洁灌肠：清洁灌肠能够保证病人在术后两天内不大便，这就减少了手术后早期大便引起的疼痛和出血，大大降低了术后出血的发生率，使手术更加安全。2骶管麻醉：骶管麻醉与局麻相比，骶管麻醉只需要骶裂孔处一针，局麻需要在肛门周围注射一周，注射麻药的过程疼痛明显；骶管麻醉麻醉范围大，麻醉完全，肛门括约肌松弛有利于手术中的显露，保证手术过程舒适，手术彻底，使手术更加完美。复杂的手术局麻很难完成手术。 因为骶管麻醉可引起下肢无力，不能行走，有时可出现尿潴留，因此不能再门诊应用。3吗啡的应用：骶管内应用吗啡使麻醉起效时间提前，加强了麻醉效果。但现在门诊上不出售吗啡，因此想用也不能不上。4术中的生命体征监测：保证了手术的安全性，特别是年老体弱的病人。5高频电刀;我们应用肛肠治疗系统，有电刀；电镊，电钳等，使手术操作安全快捷。图文报告使手术病人明确自己的病变，一目了然，有利于医生在病人复诊时回忆手术情况。6中药熏洗;我们应用全自动肛肠熏洗治疗系统，具有去腐生肌的作用，能够使病人的病变加速愈合，减少因换药引起的疼痛。7我们目前应用无痛手术技术，只能在骶管麻醉下应用才更加有效，局麻下只能应用长效止痛剂美兰。8辅助检查：术前检查是为了病人的手术安全，有的门诊手术什么都不查，我们的住院检查是按照国家的规定，最低限度的检查。心电图不查，术中发生心血管疾病的加重怎么办？血凝不查，术后出血严重出血怎么办，我曾经遇到有一例血友病病人在当地医院行痔疮手术，出血不止，后来转到我们医院经应用凝血因子后，病人才转危为安。小地方的门诊手术，没有手术包，就用器械盘泡器械，不消毒，甚至器械盘都没有，传染乙肝等疾病怎么办？得上乙型肝炎你花多少钱能治好呢？从上面的分析可以看出，我们追求的是完美彻底的手术，将病人的痛苦降低到最低的程度，如果病人一味的追求便宜，那就等于放弃了手术安全和彻底。有的医疗机构推出了不住院随治随走，不影响工作的广告，他们只是迎合病人少花钱的心理和要求，即便是门诊上手术了，可以回家，回家后的疼痛怎样处理，现在门诊上不外卖强效止痛针（以前门诊上卖），只有忍受，术后第二天上班几乎是不可能的，哪来的不影响工作。 社会在进步，人们生活水平在提高，国家加大了市民保健的投入，为的是让人们享受更好的医疗，防止人为因素造成的疾病，比如说矽肺，是当时医疗保健知识的不足造成的，一次性注射器，输液器，一次性医疗用品的应用，减少了乙肝的传播，艾滋病的传播，这种代价是值得的。就像是农村人进城，有的人现在还在怀念上世纪60-70年代，不花钱做拖拉机进城，还在怀念每天一班花3毛钱做大篷车进城？还在怀念十来块钱做阑尾炎的时代。钱应该省在大吃大喝上，而不应该省在医疗保健上。

痔疮的发生是由于肛垫发生了损伤，脱出。那么要预防痔疮就应当避免引起肛垫损伤和脱出的因素。病因有以下几个方面：1便秘和腹泻：便秘时，由于排便困难，有时需要摒力，并且时间长可造成肛垫损伤和移位过重，出现出血和痔块自肛门脱出。腹泻时伴有里急后重感，老是有拉不净的感觉，蹲便时间过长和蹲便次数过多造成肛垫移位。2长时间蹲便：长时间蹲便可引起肛垫下移，造成肿块自肛门内突出。3蹲位劳动：肛门部受到较高的压力，引起肛垫下移。4妊娠等引起腹压增高的原因，妊娠晚期；肝硬化腹水；前列腺增生，腹腔巨大肿瘤引起高腹压，血液回流障碍，引起肛垫明显充血，造成痔病发作。5饮酒和辛辣刺激食物。烈性酒，辣椒等刺激性食物，可引起肛垫充血，引起痔疮发作。应当从以下几个方面预防痔疮发作：1首先要养成良好的饮食习惯。日常饮食中应多吃新鲜蔬菜水果，尤其应注意多吃些含粗纤维的食物，如芹菜、韭菜、苦瓜、萝卜、小白菜等等，也要多吃些粗粮，如玉米、地瓜、小米、全麸面粉等等，这些食物除了含有丰富的营养物质外，植物纤维还能刺激肠蠕动，防止粪便在肠道内堆积，植物纤维能够保持水分，防止便秘。注意不吃或少吃辛辣刺激性的食物和调味品，同时还要养成多饮水的习惯，保证充足的水分，防止便秘发生。2要养成良好的排便习惯。注意养成定时排便的好习惯。排便时间要相对固定，一般可定在某一次进餐后为好。刚刚进餐，肠蠕动较活跃，有利于推动粪便的排出。排便习惯一旦形成后，不要轻易改变，到排便的时间，即使无便意也要坚持如厕，诱发肠道排便反射。但每次蹲厕所时间不要太长，一般不要超过5分钟。如果一次排不出来，可起来休息一会儿再去。千万不要蹲在厕里看书、看报，否则排便反射难以建立，反而增加腹压和肛门周围血流的压力，形成或加重痔疮的发生。如果大便干燥，排便困难时可用些润肠通便的药物，如麻仁润肠丸等，不宜用泻药。3如果需要长时间蹲位劳动，应当每半小时起身，适当运动，并做缩肛动作。4由于腹内器质性病变腹内高压引起的痔疮，应当以治疗原发病为主。

在卫生间“方便”时，应力争在5分钟内结束“战斗”，同时便后短时间内进行提肛训练，这样才能有效防治痔疮等疾病。如厕时读书看报易引发痔疮等疾病。不少人都有在卫生间“方便”时读书看报的习惯，有的甚至在卫生间设置了小书架，声称在这里读书的效率最高。但他们或许不知道，这种如厕阅读的习惯容易引发痔疮、直肠黏膜脱垂甚至盆地下降等疾病。大多数人都有痔疮，只是有的发作、有的不发作，有的症状轻、有的症状重。坐在卫生间的马桶上读书看报，势必延长排便时间，造成肛门充血，从而引起痔疮发作。肛门充血还会误导神经系统，刺激“排便感应器”，给中枢神经系统传递虚假的排便信号，使肛门长期感到坠胀。据介绍，如果长期在“方便”时读书看报，并造成排便时间延长，不仅会引发痔疮，而且会造成直肠黏膜脱垂、甚至盆底下降等疾病。痔疮可以通过手术切除，但直肠黏膜脱垂和盆底下降却很难通过手术治愈，因此那些喜欢在上厕所时读书看报的人一定要改变这个习惯。

根据手术原理不同可分为三类：突出（或脱出）痔块直接切除；痔块悬吊复位；阻断痔动脉。突出（或脱出）痔块直接切除：外痔切除术；血栓剥除术；外剥内扎术，环状痔分段外剥内扎术等痔块悬吊复位：不直接切除痔块，而是将痔上粘膜环状切除（PPH）或部分切除(TST)；痔上粘膜套扎术。可上提脱出的痔，使其不再脱出。痔动脉结扎术；硬化剂注射疗法。切断了供应痔的血流，使痔的充血及增生逐渐减轻。

所谓的微创手术是指创伤小，并发症少，恢复快的手术。在各种痔疮手术中，只有内痔套扎术和痔动脉结扎术是微创手术。PPH手术和TST手术创伤较大不应算是微创手术，而硬化剂注射，只是注射药物不应算是手术。

不能说那种手术方法最好，只能说那种手术方法适合你的病情，因为痔疮类型多种多样，轻重程度不一，不可能一种手术方法适合所有病人。不同的痔疮需用不同的方法或几种方法的结合，因此手术医生应当掌握多种多样的手术方法，具体到某一病人应当确定适合病人的个体化治疗方案。

PPH是英文Procedureforprolapseandhemorrhoids的缩写，从字面直接翻译：治疗直肠粘膜脱垂和痔疮的一种方法。其基本原理是用特制的吻合器将:痔上粘膜环切一周来上提脱垂的肛垫，使痔疮不再脱出；同时切断了供应痔疮的痔动脉，使痔块充血明显减轻。PPH并不适合于所有痔疮，它的手术适应症是：主要是Ⅲ、Ⅳ度脱垂性内痔,以及部分直肠黏膜脱垂的病人。PPH的优点：痛苦小；无肛门变形；住院时间短。PPH缺点：远期复发率高，可出现严重并发症。目前已报道的PPH手术并发症有:术中激发吻合器时患者出现下腹部疼痛或心动过缓或低血压,术后直肠出血,直肠狭窄,术后持续性疼痛,便急,短暂的肛门排气失禁和便污的现象,直肠吻合口粘膜下感染,直肠阴道瘘,甚至是危及生命的盆腔感染。随着PPH应用的推广，国内已经应用10年。现在关于PPH远期随访，其远期疗效并非满意，主要是复发问题，随着术后时间的延长复发率在升高。PPH术存在的问题及展望：分析PPH术治疗现状，需要重视下列问题：(1)PPH适应证窄。用于严重的环状脱垂内痔，同时要排除结直肠其它疾病。中华医学会肛肠外科学会肛肠外科学组有关PPH治疗痔病的暂行规范规定：PPH的适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。(2)严重并发症的防治。吻合器痔固定术操作简单，易于掌握，但在应用过程中仍存在较多的并发症，如出血、疼痛、尿潴留、感染、直肠阴道漏等。此外，严重的大出血致失血性休克等也有报道。严重并发症尽管为个别现象，但应引起足够的重视。（3）医疗费用高。国外的研究表明，由于PPH术后痔和痔症状的复发，其再手术率较传统术式高，从而增加了医疗费用，且PPH术式本身医疗费用较传统术式高。（4）PPH术远期疗效有待进一步证实。Longo认为，PPH的优点在于：没有破坏肛门的正常结构，患者痛苦较轻，手术做完后创口恢复只要3～4d。而Greco和Hzboubi近期研究表明由于慢性炎症和纤维化肛垫已失去了作用，即使通过PPH将肛垫上移也丧失了其肛垫作用和肛门控便能力。总之，对PPH术后并发症的近远期研究表明，不适当的应用PPH将会导致严重的术后并发症及较高复发率；PPH术式的理论依据还需通过长期的临床观察来验证；因此，PPH术式的优势还有待长期随访和大样本多中心的随机对照研究去评判。从我们的临床实践看：1应当严格限制PPH适应症。2手术医生必须有使用普通吻合器成熟的经验.3不可盲目扩大宣传PPH优势而对于其缺点和并发症避而不谈。因此，传统痔切除术仍然为治疗痔的主要方式。

首先要知道在那些情况下痔疮可以保守治疗，症状不重的Ⅰ度、Ⅱ度内痔；炎性外痔。Ⅰ度、Ⅱ度内痔主要表现为便时肛门出鲜红色血，一般无痛。炎性外痔是有炎症的外痔，可采取保守治疗。但对于出血较重，甚至造成贫血的应尽早手术治疗。Ⅲ度以上内痔及混合痔，，因其发作频繁，保守治疗效果差。外痔皮赘不可能因保守治疗而变小。保守治疗的方法分为口服用药，局部用药，局部理疗。口服用药:迈之灵，痔根断等，主要作用是改善痔疮局部血流，增强痔血管弹性等，特别提醒：除了炎性外痔以外，应避免口服抗生素，因为其可引起肠道菌群失调，引起大便干结，大便干结会加重痔疮。肛门局部应用的药膏和栓剂，有马应龙痔疮膏，太宁膏等，栓剂有肛泰栓，泰宁栓等。可起到保护粘膜，消炎止痛效果。局部理疗：主要是指温水坐浴，或中药坐浴，可起到消炎止痛效果，减轻水肿。保守治疗期间，，在痔脱出甚至嵌顿时应当及时复位，并进行适当缩肛锻炼，否则脱出太久或嵌顿可能出现脱出痔块越来越大，嵌顿的痔块出现血栓，坏死及出血，造成难以忍受的疼痛。有的病人在出现痔嵌顿后，不仅不敢自行复位，因为肛门有坠胀感，不断地去蹲厕所，致使嵌顿痔水肿、脱出加重。如果是一个真正的肛肠专家，他会很负责地告诉您，所有的痔疮药都治标不治本，只是在痔疮发作的时候能够起到消炎、止痛、止血的作用，并不能保证今后不再复发。在每年一度的全国肛肠专业学术会上，至今为止，还没听说过哪一种痔疮药能够取代手术治疗。痔疮药没有好坏之分，因此，没有必要花大价钱去买什么进口特效药。国产的痔疮药的疗效并不次于进口药，我国在肛肠疾病的治疗方面技术还是领先的。到肛肠外科手术治疗的患者，有几个不是用遍了国内外的痔疮药，最后无奈才来医院做手术的？如果用痔疮药真的好使，国内哪能还有这么多的肛肠医院？

肛管的粘膜下有一层特殊的组织，具有类似于海绵特性，有压力的情况下其体积小，在解除压力的情况下（大便时）会充满血液而膨胀，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起到闭合肛管，节制排便的作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌壁上，排便时主要受到向下的压力而被推向下方（离开肛管便会膨胀），排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫的充血下移形成痔。痔疮的类型及临床表现有哪些？不同类型的痔疮有不同的表现，可出现不同的症状。根据痔所在部位不同分为三类。发生在齿状线以上的痔称为内痔；发生在齿状线以下的痔称为外痔；发生在齿状线上下的痔称为混合痔。1.内痔的分度及临床表现：内痔的分度：Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。Ⅱ度：常有便时出血，排便时有痔块脱出，便后可自行回纳；Ⅲ度：偶有便时出血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：偶有便时出血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。Ⅰ度；Ⅱ度内痔主要临床表现是出血，无痛性间歇性便时出鲜血是内痔的常见表现。Ⅲ度，Ⅳ度以肛门脱出肿物为主，当发生嵌顿或血栓形成时，可伴有疼痛。2.外痔主要表现是肛门不适、潮湿不洁，有时瘙痒。如发生血栓形成则有剧痛。血栓性外痔最常见。结缔组织外痔（皮垂）及炎性外痔也较常见。未发生血栓、感染时单纯性外痔无疼痛，部分病人可伴有排便困难。3.混合痔表现为内痔和外痔的症状可同时出现。内痔发展到Ⅲ度以上多形成混合痔。混合痔逐渐加重，呈环状脱出肛门外，脱出的痔块在肛周呈梅花状时，称为环状痔。脱出的痔块若被痉挛的括约肌卡压，以致水肿、淤血、血栓形成甚至坏死，临床上称嵌顿性痔或绞窄性痔。综上所述：痔可表现为：1大便时肛门出血，可为滴血，甚至喷射状出血。2肛门内脱出肿物或肛周肿物。3可伴有疼痛，当痔内形成血栓，嵌顿及发生炎症时可出现疼痛。